患者女，36岁，2016年行甲状腺癌手术，手术前已死胎4次，最大死胎孕周23周，发现的主要原因：

1 MA高，PS低

2 TNF-α高，TNFα/IL-10高

3 CD19高，NK高

4 A2，A5，aPE，AECA高

5 临床甲减，甲状腺抗体均高。

第5次妊娠保胎用药：肝素、阿司匹林、泼尼松、纷乐、白芍、优甲乐、硒酵母、益赛普、免疫球蛋白。患者仍然于19周死胎，胎染未见异常，胎盘病理如下：

可见绒毛发育不良，绒毛毛细血管生成不足，胎盘功能很差。究其原因，可能有以下两点：

1 甲状腺癌本身可能对妊娠没有直接影响，但是甲状腺癌患者容易合并多种自身免疫异常，导致死胎。

2 患者有甲状腺癌病史，由于担心甲状腺癌复发，用药剂量较小，并且未使用，用药不足可能是患者死胎的主要原因。

甲状腺癌是妊娠期女性第二大常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌。备孕期、妊娠期、哺乳期发现的甲状腺癌均可称为妊娠期甲状腺癌，约占甲状腺恶性肿瘤的10%。在该病的处理过程中，需要综合考虑肿瘤与妊娠的相互影响。

妊娠期若发现甲状腺结节，检查的首要目的是排除甲状腺癌的可能。明确结节的性质除了能够指导后续治疗外，还能缓解孕妇的精神压力。甲状腺癌的确诊，需结合病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合分析，妊娠期间禁忌行甲状腺核素扫描。

超声是评估甲状腺结节的首选方法。

妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，细针穿刺可以推延在产后进行。细针穿刺活检（FNAB）是评估甲状腺结节良恶性的灵敏度和特异度最高的方法。

妊娠期间雌激素刺激肝脏合成甲状腺球蛋白（Tg）增多。因此，妊娠期间Tg对甲状腺结节良恶性的鉴别没有意义，但所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究发现，TSH水平正常或升高的患者和TSH水平降低者相比，其甲状腺结节更可能为恶性。

妊娠期母体和胎儿对甲状腺素需求增加会导致甲状腺生理性增大，既往的甲状腺结节也会相应增大，同时可能促进新生结节的形成。妊娠期女性罹患甲状腺癌风险是普通妇女的3倍，因此有人推测妊娠期间体内雌激素、孕激素和人绒毛膜促性腺激素等升高可能促进甲状腺癌发病率升高。有一些研究支持这一结论，一项针对633例＜35岁年轻女性甲状腺癌患者的病例对照研究表明，在妊娠次数较多，使用哺乳抑制剂，或月经初潮早的女性中甲状腺癌发病率明显高于母乳喂养、口服避孕药和高龄首次妊娠的患者，说明雌激素水平升高提高了罹患甲状腺癌的风险。另外一项针对日本女性的研究中首先对54776位女性进行了关于月经初潮和生育史的调研，随后对在1990－2012年间有新确诊的女性甲状腺癌患者187例月经和生育情况进行统计分析，结果表明绝经前妇女月经初潮过早、手术后绝经和绝经妇女自然绝经后期激素水平变化都会促进甲状腺癌的发生和进展，进一步说明雌激素水平升高会增加罹患甲状腺癌的风险。

2011年Stensheim等对挪威青少年和成人罹患癌症后的妊娠状况进行了报道。这是一项基于人群的配对队列研究，也是近15年来仅有的一项解答甲状腺癌对妊娠率影响的大样本研究。结果显示：1967年至2004年间，947例被诊断为甲状腺癌的育龄女性与健康育龄人群相比，甲状腺癌并未降低妊娠率。

中华医学会2012年指南推荐：甲状腺癌患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时L-T₄的替代剂量已经稳定。

1 药物治疗：因为妊娠期甲状腺癌的预后和未妊娠者相似，因此手术可推迟至产后施行，对暂不手术的甲状腺癌，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度，同时给予L-T₄抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mlU／L，每4周监测1次血清TSH，直至妊娠20周。若细针穿刺诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T₄治疗。

2 手术治疗：如果甲状腺癌在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗，甲状腺癌的手术时机应当选择在妊娠中期，此时手术对母亲和胎儿风险减小。

3 妊娠期间禁用放射性碘¹³¹治疗。

参考文献

1 Siegel ＲL，etal. CA Cancer J Clin，2017，67（1）：7－30.

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4 Stensheim H，etal. Int J Cancer，2011，129：1225-1236．

5 中华医学会内分泌学分会，中华内分泌代谢杂志，2017，33（2）：167-180.