甲泼尼龙保胎,安全吗?
作者:赵龙
审校:付锦华
赵龙,男,医学博士,博士后,青岛大学附属医院肾内科医师兼大科秘书。2015年获得国家公派出国留学资格,于美国犹他大学联合培养一年,2017年山东大学硕博连读毕业,当选山东大学优秀毕业生。主持国家自然科学基金1项,青岛大学课题1项,获青岛市科技进步二等奖1项。国内外核心期刊发表论文20余篇,SCI收录10余篇,主译著作1部,担任国内外多家杂志审稿人。跟随付锦华院长学习多年,现为付锦华妊娠并发症MDT团队成员。
泼尼松与甲泼尼龙
泼尼松与甲泼尼龙(美卓乐、尤金等)是临床上最常用的两种口服糖皮质激素,均为中效糖皮质激素,副作用小,长期服用安全性高,甲泼尼龙更是唯一可用于冲击疗法的糖皮质激素。关于两者的区别,我们先来看一项研究。
意大利的一项研究,将52例多发性肌炎(一种风湿免疫病)患者随机分为泼尼松组或甲泼尼龙组,每日接受同样有效剂量的泼尼松或甲泼尼龙(即5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙),治疗2周后,泼尼松组的缓解率为89%,甲泼尼龙组的缓解率100%。泼尼松组达到缓解所需的时间明显长于甲泼尼龙组(20天vs.15天)。但是,两组患者在最终缓解率、减/停药时间、血沉或CRP水平、对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用等方面均无差异。缓解时间的差异是由3名泼尼松组患者导致的,他们的缓解时间分别为26、43和49天。由于泼尼松需要在肝脏中经11β-羟基类固醇脱氢酶(11β-HSD)转化为泼尼松龙才能发挥作用,且该研究排除了肝功能异常的患者,所以两者的差异可能与11β-HSD活性的个体差异有关。
综上所述,甲泼尼龙与泼尼松的比较如下:
① 甲泼尼龙的脂溶性增加,使其分布更大,具有更好的组织穿透性,受体亲和力是泼尼松的200倍,较其他中效糖皮质激素抗炎作用强,疗效更好。但与此同时,甲泼尼龙比泼尼松的免疫抑制作用更强,长期应用会导致CD4+T细胞计数下降,可能增加患者感染的风险。
② 甲泼尼龙无需肝脏代谢可直接发挥作用,对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)抑制作用弱,无明显盐皮质激素副作用,而泼尼松有一定的水钠潴留副作用。
③ 甲泼尼龙的血浆蛋白结合率稳定不变,游离药物与剂量呈线性关系,减量方便,不容易出现病情反跳。泼尼松与蛋白的结合为非线性关系,特别随着药物剂量降低,与蛋白的结合逐渐增多,而游离活性药物逐渐减少,在10mg/d以下剂量时,较易出现反跳。
④甲泼尼龙的血浆清除率稳定,不会随时间的延长而增加,而泼尼松的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加,因此长期用药时泼尼松有效血药浓度下降。
泼尼松与甲泼尼龙的孕期安全性
关于泼尼松与甲泼尼龙在孕期使用的安全性,得先从一种酶说起。
11β-羟基类固醇脱氢酶(11β-HSD)有两种亚型,11β-HSD1和11β-HSD2,11β-HSD1主要分布于肝脏,可以将无活性的泼尼松还原为有活性的泼尼松龙,将无活性的甲泼尼松还原为有活性的甲泼尼龙。11β-HSD2主要分布于孕妇胎盘,作用与11β-HSD1正好相反,可以灭活泼尼松龙和甲泼尼龙,将二者分别氧化为泼尼松和甲泼尼松。
德国的一项研究发现,11β-HSD2对泼尼松龙的转化效率为57.5±3.2 pmol/mgmin,对甲泼尼龙的转化效率为16.2 ± 1.9pmol/mgmin,后者仅为前者的约四分之一,表明甲泼尼龙的胎盘透过率高于泼尼松龙,孕期使用泼尼松更加安全。这一结论与2016年英国风湿病协会指南一致,指南推荐孕期可用泼尼松,并没有推荐孕期使用甲泼尼龙。
不过,胎儿体内也以11β-HSD2为主,就算有少量泼尼松龙或甲泼尼龙透过胎盘进入到胎儿体内,也会被胎儿体内的11β-HSD2灭活,所以泼尼松和甲泼尼龙在孕期都是安全的,只是泼尼松更加安全一些。有报道,土耳其一名特发性血小板减少性紫癜患者在整个孕期(39周)每日服用64mg(16片)甲泼尼龙,导致胎儿肾上腺皮质功能不全,原因可能是甲泼尼龙剂量超过了胎盘和胎儿11β-HSD2的灭活能力。但是,复发性流产的患者,谁会用这么多甲泼尼龙,还用这么久呢?
泼尼松与甲泼尼龙如何选择?
总而言之,泼尼松与甲泼尼龙的疗效和副作用没有明显差异。泼尼松可能在个别人群起效较慢,但价格低廉,孕期安全性好,更加适合孕后服用,经济又安全;甲泼尼龙作用更加稳定,但价格偏高,孕期安全性低于泼尼松,更加适合孕前服用,起效快且副作用小。严重肝功能不全的病人,因肝脏转化功能下降,只能使用甲泼尼龙。
参考文献:
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3 Diederich S,11β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Types 1 and 2:An Important Pharmacokinetic Determinant for theActivity of Synthetic Mineralo- and Glucocorticoids,The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2002,87(12):56955701.
4 Kurtolu S,Fetal Adrenal Suppression Due to Maternalcorticosteroid Use: Case Report,J Clin Res Ped Endo 2011,3(3):160-162.
付锦华生殖免疫之家:
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